МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"АДМИНИСТРАЦИЯ МОРСКИХ ПОРТОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
И ВОСТОЧНОЙ АРКТИКИ"

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 9 декабря 2014 г. № 57

О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ НОВОГО ЕДИНОГО ОБРАЗЦА БЛАНКОВ
ЗАЯВЛЕНИЙ КАПИТАНА СУДНА О ПРИХОДЕ В МОРСКОЙ
ПОРТ И НА ВЫХОД ИЗ МОРСКОГО ПОРТА

В целях реализации приказа Минтранса России от 20.08.2009 № 140 "Об утверждении Общих правил плавания и стоянки судов в морских портах Российской Федерации и на подходах к ним" и приказа ФСТ России от 20.12.2007 № 522-т/1 "Об утверждении ставок портовых сборов и правил их применения в морских портах Российской Федерации" обязываю:
1. Утвердить новый единый образец бланков "Заявление капитана судна о приходе в морской порт РФ" и "Заявление капитана судна на выход из морского порта РФ" согласно приложениям № 1, № 2.
2. Центральную инспекцию государственного портового контроля (далее - ЦИГПК) осуществлять прием заявлений капитана судна о приходе в морской порт РФ и заявлений капитана судна на выход из морского порта РФ согласно приложениям № 1, № 2.
3. Главных государственных инспекторов - начальников смен ЦИГПК информировать агентирующие компании о введении новых образцов бланков по мере поступления заявок на заход судов в морской порт Владивосток, включая морской терминал Большой Камень, с предоставлением агенту формы новых бланков.
4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на начальника ЦИГПК Астраханцева С.А.

И.о. капитана морского порта Владивосток
В.В.БАРДЫК





Приложение № 1
к распоряжению
и.о. капитана
морского порта
Владивосток
от 09.12.2014 № 57

ЗАЯВЛЕНИЕ КАПИТАНА СУДНА
О ПРИХОДЕ В МОРСКОЙ ПОРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

STATEMENT OF THE CAPITA№ ABOUT ARRIVAL
AT SEA PORT OF THE RUSSIA№ FEDERATION

ПРИХОД/ARRIVAL № _____ Приход оформил _________/_________

Порт захода/Arrival port:
Агент/Agent:
Время и дата прихода/Time & date of arrival:
Телефон агента:

Место стоянки/Position at port:
Ф.И.О. капитана/Master's name:

Цель захода/Reason of call:
Грузовые операции/Cargo operations:

Бункеровка/Bunkering

Смена экипажа/crew change

другое/Others

Название судна/Ship's name:
IMO No:
Позывной/Call sign:
Флаг судна/Flag:




Тип судна/Type of ship:
Порт приписки/Port of registry:
Дедвейт/Deadweight:
MMSI No:




Вместимость валовая/чистая (GRT/NRT)
Год постройки/Year of build:
Осадка сезонная/Season draft:



Длина судна наибол. (м)/LOA:
Высота борта (м)/Moulded depth:
Ширина судна наибол. (м)/Breadth:



Осадка на приход (м)/Arrival draft (m):
Нос/Fore:

Корма/Aft:

Судовладелец/Shipowner IMO No:
Собственник/Owner IMO No:


Трюма/Holds
Палуба/on Deck
Трюма/Holds
Палуба/on Deck
Наим-ние груза к выгрузке (погрузке)
Name of cargo for disecharge (load):
Кол-во груза к выгрузке (погрузке) (т)
Quantity of cargo for discharge (load):




Наим-ние транзит. груза/Name of transit cargo:
Кол-во транзитного груза (т)/Quantity of transit cargo:




Опасный груз (класс) на борту/Dangerous cargo:
Кол-во опасного груза/Quantity of Dangerous cargo:




Кол-во балласта на борту, произведен обмен/BW quantity, BW exchange:

Да/Yes
Нет/No
Кол-во балласта к сбросу/Quantity BW for discharge at port:

Срок действия св-ва об охране судна, уровень охраны судна
Validity of International ship security certificate, Security level on board:

Св-во о страховании или об ином финансовом обеспечении гражданской ответственности за ущерб от загрязнения бункерным топливом/Certificate of insurance or other financial security in respect civil liability for bunker oil pollution damage

Количество членов экипажа, гражданство/Number of crew & nationality:

Количество пассажиров/Number of passengers:

Число больных и род болезни/Number of sick & kind of sickness:

Последний порт захода/Last port of call
Следующий порт захода/next port of call
Дата и время выхода/ETD



Судовые запасы на приход/Ship's stores on arrival:
Мазут (IFO/HFO)

т/t
Дизель (MDO/MGO)

т/t
Вода (Fresh water)

т/t
Масло (Lub. oil)

кг/kgs
Категория/category
Кол-во/quantity (куб. м/sq. m)
Категория/category
Кол-во/quantity (куб. м/sq. m)
Мусор/Garbage
Указать ниже категорию и кол-во/fill up category and quantity
Нефтесодержащая смесь/Oil mixture



Нефтеостатки/Oil residues (Sludge)

Сточные воды/Sewage

Информация о неисправностях, недостатках/Malfunction & deficientics information:


Подпись капитана: _________________________________________
Дата/Date:
Master's signature:
Дата и время окончания оформления судна ГКО
Дата и время подачи заявления на приход в СКП
Время оформления прихода в СКП





Приложение № 2
к распоряжению
и.о. капитана
морского порта
Владивосток
от 09.12.2014 № 57

ЗАЯВЛЕНИЕ КАПИТАНА СУДНА
НА ВЫХОД ИЗ МОРСКОГО ПОРТА РФ № ______

STATEMENT OF CAPITA№ FOR DEPARTURE

Порт отхода/Departure port:
Время и дата оформления отхода:


Агент/Agent:
Отход оформил (подпись, фамилия инспектора):
Телефон агента:

Название судна/Ship's name:
IMO No:
Позывной/Call sign:
Флаг судна/Flag:




Тип судна/Type of ship:
Порт приписки/Port of registry:
MMSI No:



Дедвейт/Deadweicht:
Вместимость валовая/чистая (GRT/NRT)
Год постройки/Year of build:



Длина судна наибол. (м)/LOA:
Высота борта (м)/Moulded depth:
Ширина судна наибол. (м)/Breadth:



Ф.И.О. капитана/Master's name:
Осадка на отход (м)/Departure draft (m):
Осадка сезонная (м)/Season draft (m):

Нос/Fore:

Корма/Aft:


Судовладелец/Shipowner IMO No:
Собственник/Owner IMO No:


Трюма/Holds
Палуба/on Deck
Трюма/Holds
Палуба/on Deck
Наим-ние погруженного (выгруженного) груза/Name of loaded (discharged) cargo:
Кол-во погруженного (выгруженного) груза (т)/Quantity of loaded (discharged) cargo:




Наим-ние транзит. груза/Name of transit cargo:
Кол-во транзитного груза (т)/Quantity of transit cargo:




Общее кол-во груза (т)/Total cargo on board:






Опасный груз (класс) на борту/Dangerous cargo:
Кол-во опасного груза/Q-ty of Dangerous cargo:




Кол-во балласта на борту/Remain BW quantity:

Кол-во выгруженного балласта в порту/Discharged BW at port:

Количество членов экипажа, гражданство/Number of crew & nationality:

Количество пассажиров/Number of passengers:

Судовые запасы на отход/Ship's stores on departure:
Мазут (IFO/HFO)

т/t
Дизель (MDO/MGO)

т/t
Вода (Fresh water)

т/t
Масло (Lub. oil)

кг/kgs
Следующий порт захода/next port of call (ИМО N/IMO N)

Ожидаемая дата и время прихода в следующий порт/ETA next port of call

Классификационное свидетельство/Classification certificate:

Св-во о безопасности пассажирского судна/Passenger Ship Safety Certificate:

Международное св-во о грузовой марке (1966)/International Load Line Certificate (1966):

Номер Извещения Мореплавателя на борту/Last Notice to Marines on board:

Обеспечение судна навигац. пособиями и информацией на предстоящий переход (согласно плану на переход)/Sufficient of navigation publications and charts on board (acc. to voyage plan):
ДА/YES
НЕТ/NO

Сертификат о сдаче отходов (Waste disposal certificate) ___________________
___________________________________________________________________________
(Указать номер сертификата, дату выдачи, компанию,
выдавшую с приложением копии сертификата)

Дата/Date: Капитан судна: _________________________________________
Master's signature:

Дата и время фактического выхода _______________________


------------------------------------------------------------------