ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
№ 635-о

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ"
№ 229-П

ПРИКАЗ
от 30 июля 2014 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ
ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ
УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ
ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ДЛЯ СЛУЧАЕВ
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 1 декабря 2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", письмом ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", а также на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 № 355-н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", предусматривающего ответственность медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. ст. 39, 41) приказываем:
1. Утвердить прилагаемый Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
2. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Приморского края и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" от 4 апреля 2013 г. № 327-о/139-П "Об утверждении Временного перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации".
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 года.
4. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Приморского края Т.А. Курченко и заместителя директора по медицинским вопросам ГУ ТФОМС ПК А.А. Арефину.

Директор департамента здравоохранения
Приморского края
Е.Е.МАХИНЯ

Директор ГУ ТФОМС ПК
Т.А.БОКИЕВЕЦ





Приложение
к приказу
ДЗПК
от 30.07.2014 № 635-о
и ГУ ТФОМС ПК
от 30.07.2014 № 229-П

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ),
А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ
ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ДЛЯ СЛУЧАЕВ
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)

№ п/п
Перечень дефектов, нарушений
Размер снижения оплаты
Размер штрафа
1
2
3
4
Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
1.1
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.
от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.1.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
5% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

1.1.1.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания <**>
20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

1.1.2.
более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

1.1.2.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
50% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

1.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:
1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
-
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
-
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
-
200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
-
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
-
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.3.
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
-
200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
1.4.1.
предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>
100% возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
1.4.2.
при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>
100% возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ
2.1.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.1.1.
об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
-
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
2.1.2.
о показателях доступности и качества медицинской помощи
-
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 3. ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ/НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1.
Доказанные в установленном порядке:
3.1.1.
нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)
-
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.1.2.
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами
-
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.1.3.
несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица
-
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.2.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.2.3.
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>
200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.3.
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.
приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.3.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.3.3.
необоснованная транспортировка застрахованного лица
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения):
3.4.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.4.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.4.3.
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения при первичном обращении за оказанием скорой медицинской помощи, оформленном в установленном порядке)
20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.6.
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.7.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

3.8.
Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
4.1.
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи без объективных причин
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.2.
Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)
15% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

4.2.1.
отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (за исключением случаев, предусмотренных п. 9 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан РФ") или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях
15% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

4.3.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.4.
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.
включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

4.4.2.
несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета
10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

4.4.3.
несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета
5% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.2.
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.4.
некорректное заполнение полей реестра счетов
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.5.
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.6.
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.1.7.
несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.2.
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.2.2.
Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.2.4.
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.3.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.4.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.5.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.5.1.
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>

5.5.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре
100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС <*>


--------------------------------
<*> - при определении размера снижения оплаты учитывается норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденный действующей Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае.
<**> - после разбора и доказанные нарушения в установленном порядке.


------------------------------------------------------------------